Anamnesebogen

Sehr geehrte/r Patient/in,

bitte beantworten Sie die folgenden Fragen nach bestem Wissen und Gewissen und klicken Sie anschließend einfach auf den „Absenden“-Button. Die mit einem Sternchen (*) versehenen Fragen sind Pflichtangaben.

Die Beantwortung der Fragen soll dazu beitragen, dass ich mich bereits im Vorfeld besser auf Sie vorbereiten kann und wir die gemeinsame Zeit effektiver für die Behandlung nutzen können.

Selbstverständlich können Sie sich in der Datenschutzerklärung über die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten informieren.

Name des/der Erziehungsberechtigten bei Minderjährigen

Anschrift

Geburtsdatum (des/der Minderjährigen)

Telefon

eMail-Adresse

Beruf

Familienstand

Kinder

Körpergewicht

Körpergröße

Blutgruppe

Rauchen Sie?

nein ja (wieviel?)

Sind Sie schwanger?

nein ja (wievielte Woche?)

Wer hat mich Ihnen empfohlen? Wie kamen Sie auf mich?

Name und Anschrift des/der Hausarztes/ärztin

Bitte schildern Sie kurz Ihr Hauptproblem und warum Sie mich aufsuchen

Haben Sie Herz-/Kreislauferkrankungen?

nein ja

Haben Sie Gerinnungsstörungen?

nein ja

Leiden Sie an Diabetes oder Gicht?

nein ja

Liegt bei Ihnen eine Schilddrüsenerkrankung vor?

nein ja (welche?)

Leiden Sie an Migräne?

nein ja

Leiden Sie an epileptischen Formen von Anfällen oder Krämpfen?

nein ja

Haben Sie Asthma oder andere Atemwegserkrankungen?

nein ja (welche?)

Haben bzw. hatten Sie einen Kinderwunsch/eine Fehlgeburt?

Bestehen zur Zeit sonstige Risiken oder Erkrankungen?

nein ja (welche?)

Nehmen Sie derzeit Medikamente ein?

nein ja (welche?)

Nehmen Sie sonstige Substanzen oder ernährungsergänzende Mittel zu sich?

nein ja (welche?)

Wurden bisher Operationen durchgeführt?

nein ja (welche?)

Falls bekannt, welche Narkosarten wurden dabei verwendet?

Vollnarkose Teilnarkose Rückenmarksnarkose

Leben Sie nach bestimmten Ernährungsrichtlinien? (Vegetarier/in, Veganer/in, Allesesser/in, Fastfood, besondere Diät, ...)

Durchschnittliche Essgewohnheiten

Was und wieviel Liter am Tag trinken Sie?

Seit wann haben Sie Schmerzen?

Gab es ein auslösendes Ereignis?

nein ja (welches?)

Bisherige Schmerzbehandlung

Haben sich die Schmerzen seitdem verändert?

nein ja (inwiefern?)

Können Sie den Schmerz auslösen/provozieren?

nein ja

Knicken Sie um oder sind Sie umgeknickt?

nein ja

Sind sie häufig gestürzt?

nein ja

(Für Frauen) Wie war die Geburt Ihres Kindes?

spontan langwierig schnell Komplikationen (welche?)

(Für Frauen) Wieviele Schwangerschaften hatten Sie?

1 bis 2 3 bis 4 5 und mehr

(Für Frauen) Wieviele Geburten hatten Sie?

1 bis 2 3 bis 4 5 und mehr

(Für Frauen) Wieviele Kinder haben Sie?

1 Kind 2 Kinder 3 Kinder und mehr

(Für Frauen) Haben Sie sonstige gynäkologische Probleme mit ...

Welche schweren Erkrankungen oder Traumata (z.B. Unfall, Knochenbruch, Gehirnerschütterung, Schock, Koma, ...) haben Sie durchgemacht?

Augen: Tragen Sie eine Brille oder Kontaktlinsen?

nein ja (kurzsichtig, weitsichtig, Blindheit eines Auges li/re)

Ohren: Leiden Sie an ...

Tinitus (li/re) Schwerhörigkeit (li/re) sonstigem

Ohren: Tragen Sie Hörgeräte (li/re)?

nein ja

Mund/Zähne: Haben Sie Zahnersatz?

nein ja

Mund/Zähne: Haben oder hatten Sie Wurzelbehandlungen?

nein ja

Mund/Zähne: Haben oder hatten Sie Kiefergelenksprobleme?

nein ja

Mund/Zähne: Hatten Sie Kiefer-Operationen?

nein ja

Beine: Tragen Sie Einlagen oder orthopädische Schuhe?

nein ja

Nase: Leiden Sie an ...

Haben Sie hormonelle Beschwerden oder Erkrankungen?

nein ja (welche?)

Möchten Sie weitere Angaben machen, die bisher nicht abgefragt wurden?

nein ja (welche?)

DSGVO-Einverständnis

Ich willige ein, dass diese Website "https://osteopathie-am-ring.de" meine übermittelten Daten speichert, sodass meine Anfrage bearbeitet werden kann.

Bitte beachten Sie, dass Fragen versehen mit einem Sternchen (*) Pflichtangaben sind. Ohne die Beantwortung dieser kann der Anamnesebogen nicht abgesendet werden.

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Bitte bringen Sie weitere relevante Unterlagen zum Termin mit wie z.B. Arztbriefe, Befunde, Röntgenbilder oder weitere Aufnahmen.

Bei MRT- oder CT-Aufnahmen genügt der Bericht in Kopie, falls vorhanden.